カウンセリング申し込みカード


記入日:平成  年  月  日

※ このカードを記入している方がカウンセリングを受けるご本人ではない場合   
記入者のお名前:        カウンセリングを受ける方との続柄:     

カウンセリングを受ける方についてご記入ください

◇お名前(ふりがな):               ◇生年月日:      年  月  日

◇自宅住所:                    ◇自宅電話番号:


相談したい内容についてご記入ください








希望される日時についてご記入ください
曜日・時間帯などを具体的にご記入ください。○曜日の○時以降ならいつでもよい、○曜日の○時から○時以外ならいつでもよい、などの表記でも構いません。

◇第一希望:

◇第二希望:

◇第三希望:

ご希望を調整のうえ、日時が決まり次第こちらより電話にてご連絡いたしますので、ご都合のつく連絡先と、その際注意してほしい点などをご記入ください

◇連絡先:                  (自宅・勤務先・携帯・その他)

◇連絡の際に注意してほしいことがあれば下記にご記入ください。
   電話に出た人にクリニックの名前は出さないでほしい、留守番電話に伝言を残さないでほしい、○時から○時の間に連絡がほしい、など





<お申し込み方法>
このページをA4用紙にプリントアウトの上、必要事項をご記入いただき、ファクスまたは郵送でお送りください。
後日、当方よりお電話いたします(1週間前後お時間をいただく場合があります)。

宛先 石神井公園カウンセリングセンター                                   
〒177-0041 練馬区 石神井町 3−19−16 MSPAビル2階         
電話 03‐5372‐7587  ファクス 03‐5372‐6839

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